Vor- und Zuname des /der Prüfungskandidaten/in	
	
Wien, 		

Geburtsdatum	
Eingelangt am:

	

Zahl:

		

Gebühr:
Euro 14,30,--

(nicht für Abmeldung
zum häuslichen
Unterricht)	
	
Anschrift			
Ansuchen um Zulassung
zur Externistenprüfung			

			
Langstempel der Schule			

Ich ersuche um Zulassung zu einer		
	
	Externistenprüfung über den Lehrstoff einzelner Unterrichtsgegenstände, und zwar:	

			
	
	der Volksschule	
•	der Polytechnischen Schule

	der Hauptschule (	 Leistungsgruppe)	
	der Allgemeinen Sonderschule	

    der Neuen Mittelschule

	der Sonderschule für 		
	
	Externistenprüfung über die 	 Schulstufe		
	
	der Volksschule	
•	der Polytechnischen Schule

	der Hauptschule (	 Leistungsgruppe)	
	der Allgemeinen Sonderschule	

    der Neuen Mittelschule

	der Sonderschule für 		

	Externistenprüfung über eine Schulart	
	
	der Volksschule	
•	der Polytechnischen Schule

	der Hauptschule (	 Leistungsgruppe)	
	der Allgemeinen Sonderschule	

    der Neuen Mittelschule

	der Sonderschule für 		
Ich möchte die Prüfung auch aus dem Prüfungsgebiet 	 Religion ablegen.	
	
Als erste Lebende Fremdsprache wähle ich: 		
	
Als alternativen Pflichtgegenstand wähle ich 		
	Textiles Werken		Technisches Werken	
	
Als Fachbereich wähle ich: 	
mit folgenden alternativen Pflichtgegenständen:
	
Ich ersuche um Befreiung von den Pflichtgegenständen gemäß § 19 Abs. 4 der Verordnung über Externistenprüfungen:
	 wegen 		

Ich ersuche um Ausstellung eines Abschlusszeugnisses gemäß § 20 Abs. 14 der Verordnung über Externistenprüfungen (samt Vergebührung).	

	Datum			
		Unterschrift	
		
Beilagen: